노인의 구강점막 질환

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안녕하세요.

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강서구 마곡역에 위치한

아름다운바른이치과입니다.

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노인에서 구강점막 질환은 흔하게 나타납니다.

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구강점막은 음식이나 저작활동 등의 기계적, 화학적 자극에서부터

미생물, 외부 독소의 침입 등의 다양한 유해한 영향으로 조직을 보호하는 역할을 합니다.

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나이가 들면서 구강점막의 상피가 얇아지고 탄성이 떨어져

조직이 쉽게 손상받을 수 있게 됩니다.

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또한 말초 혈관 분포가 감소하고

점막, 치조골, 치은 동맥에서

동맥 경화성 변화가 나타나

외상과 감염에 구강점막은 더욱 취약해집니다.

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노화 자체가 구강점막의 질환을 야기하지는 않지만,

내인성 및 외인성 자극이 숙주의 적응 한계를 넘게 되면

기능적 또는 구조적 병변이 나타나게 될 것입니다.

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노인들에서 전신질환, 노화와 관련된 대사 변화, 영양결핍 등의 위험요소가 증가하고

전신질환을 치료하기 위한 장기간 약물 치료의 노출에 의하여

구강점막 질환의 발생 위험이 증가됩니다.

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또한 의치와 같은 치과보철물의 착용이나 관리 상태와 흡연이나 음주도 중대한 영향을 줄 수 있습니다

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이 글에서는 노인 환자들에게서 대표적으로 발생하며

점막의 통증을 유발할 수 있는 대표적인 구강점막 질환들에 살펴보고자 합니다.

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진균감염은 노인들에서 비교적 흔하게 나타납니다.

이중 가장 흔하게 나타나는 진균감염은 캔디다증으로

정상인의 20 ~ 50 %에서 정상 구강 내 세균 총의 일부 진균인

캔디다 (Candida albicans)에 의해 야기됩니다.

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캔디다 균들이 과성장을 하는 원인으로서

흔히 전신쇠약, 면역억제 상태, 구강악안면에 대한 방사선치료 조사,

장기간의 항생제 치료, 인슐린 의존형 당뇨병, 구강 피임약 복용,

빈혈, 영양결핍, 구강건조증, 수면 중 의치 장착,

과도한 흡연, 불량한 구강위생상태, 고령 등을 들 수 있습니다.

위막성 캔디다증은 여러 캔디다증 가운데 가장 흔한 형태이며

대개 급성이지만 만성형으로도 발생할 수 있습니다.

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구강점막을 넓게 침범하는 응고된 우유나 코티지 치즈와 같은

크림 형태의 백색이나 연한 노란색 반점으로 나타납니다.

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이들 반점들은 부착성이 없어 쉽게 벗겨지며

그 하방에 홍반성 점막이 나타나며

종종 출혈되기도 합니다.

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혀, 연구개, 협점막 등에 호발하고

심한 경우 구강인두점막과 식도 점막으로 확산될 수 있습니다.

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나이가 중요한 인자가 되며

면역기능이 저하된 쇠약한 노인에게서 비교적 흔히 나타납니다.

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환자는 보통 중등도의 작열감을 호소하며

표층부 응괴가 벗겨지면 증상이 더 심해집니다.

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위축성 캔디다증은 급성과 만성 형태로 나타납니다.

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급성 위축성 캔디다증은 임상적으로 통증이 있는 국소적

홍반성 병소로 나타난다.

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혀 배면에서는 전형적으로 유두소실로 나타납니다.

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항생제 치료, 스테로이드 치료, HIV 감염 등이 소인을 가집니다.

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의치성 구내염은 만성 위축성 캔디다증은

흔한 형태의 구강캔디다증으로

의치 장착 환자의 1/4~2/3에서 발생합니다.

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주야간 내내 의치장착에 의한 구강점막의 계속

적인 피개가 주 원인입니다.

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의치성 구내염은 총의치나 부분의치상 하부에 국한되어 나타납니다.

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이 병소는 거의 항상 구개면에 나타나며

하악 융선에도 나타나기는 하지만 매우 드뭅니다.

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미만성 적색 병소로 나타나며 염증성 유두상 증식이 동반되기도 합니다.

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병소의 병인으로 의치의 야간 장착, 잘 맞지 않은

보철물, 타액 저류 감소, 불량한 구강 위생 관리가 있습니다.

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위축성 캔디다증은 혀나 구강의 통증을 유발할 수 있어

구강작열감의 중요한 인자로 알려져 있습니다.

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특히 안정 시 보다 음식 섭취 등의 기능 시 통증이 증가하는 경우에는

캔디다 감염과 연관성이 높은 것으로 보고되고 있습니다.

증식성 캔디다증은 주로 만성 형태로 나타납니다.

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다발성 또는 광범위한 백색 병소를 야기하며

두께가 다양하고 반점상으로

위막성 형태와 달리 측방으로 힘을 가해도

벗겨지지 않습니다.

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경계는 불분명하여 병소가 다발성의 분포를 보이지 않으면

상피 이형성의 소견과 비슷해 보입니다.

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혀가 가장 흔하게 이환되고

양측 협점막의 구각부위, 구개 등

구강 내 어디 부위 든 생길 수 있습니다.

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흡연과 관련이 있고 다양한 정도의 이형성이 나타날 수 있습니다.

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특히 구각부의 캔디다증은 때때로 심한 이형성이나

악성 전이와 관련이 있습니다.

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낮은 비율이지만 철, 엽산 결핍과

세포 매개면역 결함과 연관되어 발생할 수 있습니다.

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하나 또는 그 이상의 깊은 열구가 구각으로 확산되는 것이

구각구순염의 특징적 소견입니다.

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병소는 대개 적색의 궤양성 또는 증식성 병소로서

병소는 양측성이며 보통 출혈 소견은 없고

피부 표층에 한정되어 나타납니다.

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병소는 종종 진균이나 포도상 구균이나 연쇄상구균과 같은

세균의 기회감염으로 나타나고

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의치의 수직 고경 감소,

빈혈 및 비타민 B 결핍 등과 같은 요소도

소인이 될 수 있습니다.

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구각구순염의 치료는 때때로 어려우며,

장기간 지속할 필요가 있습니다.

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수직 고경의 회복을 위하여 의치를 재제작 하거나

전신적으로는 금연 및 내재된 전신적인 유발 요인의 제거가 필요하며,

무통성인 경우 철분이나 비타민 B 보충이 도움이 될 수 있습니다.

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박테리아 감염이 있는 경우에는

항생제와 병용하는 것이 효과적일 수 있습니다.

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구강캔디다증 환자를 치료할 때는

국소적인 원인이나 저항력이 감소될 만한

병력이 없는 환자의 경우

미처 진단하지 못한 그런 질환이 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

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영양결핍이나 혈액질환과 연관될 수 있으므로

혈색소, 백혈구, 엽산, 비타민 B12, ferritin 등의 수치를 측정하거나

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때로 AIDS나 다른 심각한 질환의 초기 증상일 수도 있어

뚜렷한 원인이 밝혀지지 않은 때는

내과로 의뢰하는 것이 좋습니다.

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구강캔디다증의 효과적인 관리를 위해서는

자세한 의과적 치과적 병력청취,

임상적 확인과 도말검사나 배양검사 등의 검사를 통하여

진단을 해야 하고

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구강과 보철물의 적절한 위생관리와 전신상태 등의

지속될 수 있는 요인을 확인하여 이를 교정할 필요가 있습니다.

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경미한 경우에는 니스타틴 현탁액, 클로트리마졸 정제,

미코나졸을 7일~14일 동안 국소적으로 도포하여 치료할 수 있습니다.

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보다 심한 경우에는 플루코나졸을 사용할 수 있습니다.

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플루코나졸에 낫지 않는 경우,

암포테리신 B 현탁액이나 이트라코나졸, 포사코나졸, 보리코나졸을

전신 복용하여 치료할 수 있습니다.

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임상적으로 치유된 후에도 치료를 2주 동안 계속해야 합니다.

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수포성궤양성 질환에서 노인들의 구강에 흔하게 발생

하는 질환은 편평태선, 다형홍반, 점막유천포창입니다.

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편평태선은 노인들에게서 나타나는 수포성 궤양성 질환 중

가장 흔한 질환입니다.

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편평태선은 피부, 점막 또는

양측에 다발성으로 나타나는

재발성의 만성 염증성 질환으로

표층부 상피와 결체 조직 사이의 접촉면에서

면역매개변성에 의해 야기되는

T 세포 매개 자가면역질환으로 알려져 있습니다.

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편평태선은 주로 중년층에 호발하고

성별 간의 차이는 없으며

증상의 악화와 악화가 번갈아 일어나고

장기간 지속되는 것이 특징입니다.

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구강 내 병소는 기본적으로 망상형, 구진형, 위축형, 미란형 및

수포형으로 구분될 수 있습니다.

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위 사진의 망상형은 Wickham 선조라고 하는

레이스 모양의 백색선을 나타냅니다.

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변연부의 경계는 명확할 수도 있지만

점차 희미해져 정상 소견으로 보이기도 합니다.

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병소는 무증상이며 벗겨지지 않습니다.

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구진형 편평태선은 소상 (focal)으로

평탄한 표면에 다소 융기되어 있으며,

그 표면은 매끈하기도 하나 약간 거칠게 보이기도 합니다.

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미란형은 두 번째로 흔한 형태로

방사상으로 퍼지는 미세한 하얀 각화성 줄무늬가 둘러싸인

홍반 또는 궤양이 혼재된 양상으로 나타나며

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통증이나 심한 불편감을 호소합니다.

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위축형은 얇은 흰 줄로 둘러싸인 홍반성 병소로

병소가 넓고 불편감이 많습니다.

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수포형은 협점막이나 혀에 발생하여

금방 터져서 미란형으로 보이게 됩니다.

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가장 흔하게 이환 되는 구강 내 부위는

협점막, 혀의 측방 부위, 하순 점막과 경구개에 주로 나타나나,

입술의 홍순 경계(vermilion border) 외 모든 부위에 이환 될 수 있습니다.

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정신적 스트레스, 국소자극, 약물 등과 같은

다양한 요소가 증상의 악화에 관여합니다.

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그러나 병소의 자연치유는 드물고,

노인에게 주로 처방되는 다양한 약물(예 acyclovir,

gold salts, methyldopa, thiazide diuretics)로 인해

태선양 점막 병소가 유발될 수 있습니다.

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초기에는 대부분의 환자에서

코티코스테로이드 국소도포제를 이용하여 치료합니다.

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스테로이드의 구강 내 국소도포는 점막에

오랫동안 부착된 경우에만 효과가 있습니다.

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세척액을 사용하는 경우에는

남은 현탁액을 삼키기보다는 뱉어 내어

전신흡수의 양을 최소화해야 합니다.

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스테로이드 국소도포로 치료되지 않는다면

전신투여가 추가로 필요할 수 있습니다.

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또한 레티노이드를 국소적으로 도포하는 것도

병소의 완화에 도움을 주는 것으로 알려져 있습니다.

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논란은 있지만 편평태선 환자의 구강 내 병소로부터

구강암의 발병률이 어느 정도 증가할 수 있어

주기적인 추적 관찰이 필요합니다.

구강다형홍반은 비특이성 홍반성 변화가 특징적입니다.

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급성이고 자기 제한적이며 염증성 피부 점막 질환입니다.

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다형홍반은 일련의 과민반응(hypersensitivity)으로

가장 일반적인 발병 요인은 감염이며,

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NSAIDs나 항경련제등의 약물반응이나

benzoic acid, 음식 방부제에 의해

촉진되는 것으로 알려져 있습니다.

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재발성 다형홍반은

단순포진바이러스(herpes simplex virus, HSV) 감염과

관련성이 있다고 보고되고 있습니다.

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대표적인 피부 병소는 중앙에 생기는 기포 모양 또는

과녁이나 홍채로 불리는 직경 3cm 이하로 잘 경계되어진

둥근 모양으로 동심원을 그리는 괴사로 구성됩니다.

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재발은 보통 수 주간 지속되며

고열, 불쾌감, 두통, 인후염,

비루와 기침과 같은 호흡기 감염의 증상이 동반될 수 있습니다.

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다형홍반의 구강 증상은 미약한 홍반과 미란에서부터

통증이 동반된 궤양까지 다양한 소견을 보입니다.

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심해지면 궤양들이 서로 합쳐져 음식을 먹거나

마시고 삼키는 것을 힘들어할 수도 있습니다.

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구강 내 병소는 전형적으로 비각화된 점막에 발생하고

대부분 구강 내 전방부에 발생하여

주로 영향받는 부위는 입술, 볼점막, 혀, 입술 점막입니다.

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입술에 이환되면 붓고 갈라지며 출혈이 발생하고

딱지가 생기는 것이 일반적입니다.

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다형홍반의 자연치유는 느리게 진행되어

minor 형태에서는 2~3주,

major 형태에서는 4~6주 정도 걸릴 수 있습니다.

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대부분 몇 주내에 낫기 때문에

전신적 혹은 국소적 진통제와 보존적인 치료를 합니다.

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스테로이드 사용에 대해서는 논란이 있으나

경미한 경우에는 국소적 스테로이드 사용이 도움이 될 수 있고,

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더 심각한 경우에는

보통 전신적인 스테로이드를 사용합니다.

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HSV가 관련되었을 거라고 의심되는 경우에는

항바이러스제재를 처방할 수 있습니다.

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점막 유천포창은 만성 자기면역의 상피하 질환으로

50세 이상의 환자 점막에 영향을 주어,

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점막에 수포와 궤양을 형성하며

치유 후에 흉터가 남게 되기도 합니다.

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이 질환의 주병소는 항체가 기저막에 있는

단백질에 저항할 때 발생하며,

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보체와 호중구와 반응하여

상피하 분리와 수포 형성을 일으킵니다.

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환자의 90%에서 구강병소가 발생하지만,

각막에 두 번째로 많이 이환되어

원추와 눈꺼풀의 상처나 유착을 야기할 수 있습니다.

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구강 내 주요 호발 부위는

구개, 협점막, 치은과 치조제이며

박리성 치은염이 주요한 특징 중 하나입니다.

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이외 병소는 치은 수포나 다른 점막 표면에서 보이나

비특이적으로 보이는 미란에서 더 자주 발생합니다.

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치료는 증상 완화를 위하여

스테로이드를 전신적 투여 또는 국소적으로 도포할 수 있으나

천포창처럼 치명적인 질환은 아니기 때문에

구강 내 병소만 한정되어 있다면 장기간 사용은 피해야 합니다.

노인들은 노화나 질병으로 인해

구강과 전신 면역계에 변화가 초래되면서

구강의 기회감염에 보다 잘 이환될 수 있습니다.

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가장 흔한 바이러스 감염은

포진 바이러스(단순포진 바이러스, varicella-zoster 바이러스)입니다.

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대상포진은 숙주의 한 개 이상의 감각신경절에

감염, 잠복되어 있던 수두-대상포진 바이러스가 재활성화되어

해당되는 말초신경분포영역에 일치하여

띠 모양으로 수포를 형성하는 것을 특징으로 하는

속발성 또는 잠복성 감염으로

중년층 또는 노년층에서 호발합니다.

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80세 이후에는 10% 이상에서 발생하며

면역 이상이 있는 환자에서 빈발합니다.

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흔히 C3, T5, L1, L2, 3차 신경의 지배 영역에서

수포성 발진이 일어나는데

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삼차신경 지배 영역에서는

안분지, 상악분지, 하악분지가 분포되는 부위에

편측으로 발생합니다.

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치료는 체열 상승에 대한 해열, 통증의 완화 및

2차 감염의 방지를 주목적으로 하며

경우에 따라 Acylovir의 투여와 같은

전신적 항바이러스제제 요법이 도움이 되기도 합니다.

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포진후신경통은 감염된 신경의 섬유화에 의해 야기되며,

피부나 점막의 병소가 치유된 후

수주-수년간 심한 통증을 유발하기도 합니다.

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포진후 신경통은 실명, 안면마비, 청각 결손, 현기증 같은

심각한 후유증으로 이어질 수 있으며,

포진후 신경통은 노인에서 보다 빈발하여

60세 이상의 대상포진 환자의 50% 이상에서 발생합니다.

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구강암은 노인의 가장 중요한 구강 점막 질환입니다.

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발병률은 나이와 더불어 증가해서

구강암의 95%가 45세 이상에서 발생합니다.

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구강에 발생하는 암의 약 90% 이상은

점막상피세포에서 발생되는 편평세포암종이고

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나머지 10%는 타액선, 골, 림프조직의 암입니다.

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구강암 발생에는 여러 요소가 관여하는데,

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외인성 인자로는 흡연, 음주, 특수 감염,

자외선 노출, 만성적 자극 등이 있고

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내인성 인자로는 영양 부족, 철겹핍성 빈혈 등이 있습니다.

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구강암 예방의 첫 단계는 흡연, 음주 같은

분명한 위험인자를 제거하는 것입니다.

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무엇보다도 정기적인 구강 검진을 통하여

초기 단계의 구강 병변을 조기 발견하여

적절한 치료 및 예방을 하는 것입니다.

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구강편평세포암종의 조기 단계에는

백반증, 홍반증 등으로 구강 점막의 색깔이 변한다는 점에서

무엇보다도 치과의사들이 구강암의 조기 발견에

중요한 역할을 할 수 있습니다.

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백반증은 임상적으로나 병리학적으로

진단되지 않은 백색 병소를 말합니다.

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백반증은 가장 흔한 전암병소로써

상피이형성 병소인 경우에는

건조 후 자세히 관찰하면

이형성 병소의 표면이 일반적으로 더 거칠고

쭈글쭈글한 것을 볼 수 있습니다.

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적반증은 백반증보다 드물게 나타나지만,

악성 전환 위험이 더 큽니다.

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다양한 표피 두께로 인해

균일하지 않은 적색 병소가 나타날 수 있습니다.

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붉은빛의 다양함뿐만 아니라 병변에 점모양으로 또는

가장자리로 종종 흰색을 나타내기도 합니다.

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적반증은 보통 상피이형성과 연관되어 있어

외과적으로 제거하거나

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짧은 간격으로 추적 관찰을 시행하여야 합니다.

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치과에서 정기적인 검진으로

조기 발견하여 적절한 치료를 받게 하고

환자에게 철저한 예방 교육을 시키는 것이

구강암의 발생 빈도를 낮추는 가장 효과적인 방법입니다.

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나이가 들면서 노화와 전신질환이나 질환을 치료하기 위한

약물 사용으로 인한 구강점막질환의 발생 위험이 증가되고

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역으로 구강점막질환을 포함한 구강건강상태는

영양섭취나 전신질환에 영향을 주고 있습니다.

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노인에서 구강점막 질환의 진단과 치료가 쉽지 않을 수 있으나

초기에 적절하게 진단되어 치료된다면

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노인들이 보다 건강한 삶을 유지하는 것에

일조를 할 수 있을 것입니다.

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